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\nLa reciente modificaci\u00f3n de la Ley del Mercado de Valores (LMV) puede aportar nuevos jugadores al sector de la salud a trav\u00e9s de los Fondos Colectivos de Inversi\u00f3n Inmobiliaria.<\/p>\n<\/blockquote>\n
La crisis sanitaria derivada de la globalizaci\u00f3n del coronavirus acaba de poner a prueba la solidez de los sistemas sanitarios de todo el mundo. Incluso hospitales de pa\u00edses desarrollados, que presum\u00edan de prestar la mejor atenci\u00f3n m\u00e9dica del planeta, estuvieron a punto de convertirse en pabellones de triaje[1]<\/a>, donde m\u00e9dicos y enfermeros ordinarios deb\u00edan tomar\u00a0decisiones extraordinarias acerca de qui\u00e9n viv\u00eda y qui\u00e9n mor\u00eda. Hoy, con la situaci\u00f3n aparentemente m\u00e1s controlada, conviene reflexionar con calma respecto a las causas que exacerban la incidencia de enfermedades y las exigencias cada vez mayores que ellas imponen sobre unos sistemas de salud que disponen de recursos limitados.<\/p>\n
El gasto sanitario continua en aumento<\/strong><\/h5>\n
Estados Unidos es el pa\u00eds que m\u00e1s recursos dedica a asistencia sanitaria en el mundo: el equivalente al 14,3% de su PIB. Alemania, Francia y Jap\u00f3n destinan cerca del 10%. Por el contrario, pa\u00edses como Letonia, Luxemburgo o Turqu\u00eda dedican menos del 5%. Ya en nuestra regi\u00f3n, Uruguay es quien mayores recursos[2]<\/a> destina a la salud (6,5% de su PIB), seguido por Argentina (5,6%) y Colombia (5,3%). Por su parte, Ecuador emplea el 4,3%, guarismo por encima de lo asignado por Per\u00fa (3,3%) y M\u00e9xico (2,8%).<\/p>\n
El peso del gasto p\u00fablico en salud respecto al gasto p\u00fablico nacional indica la prioridad que se asigna a la salud en el presupuesto p\u00fablico. Mientras que en varios pa\u00edses este peso ha permanecido igual desde los a\u00f1os noventa (por ejemplo, Guatemala o El Salvador), en otros ha aumentado (es el caso de Paraguay) o disminuido (como en Argentina). En 2018, Ecuador dedic\u00f3 casi el 11% de su presupuesto a salud, porcentaje inferior al de nuestros vecinos Per\u00fa (15,7%) y Colombia (13,4%).<\/p>\n
Al traducir esos porcentajes a dinero, resulta que el mayor gasto p\u00fablico anual por persona correspondi\u00f3 a Uruguay \u2013con casi 900 euros\u2013, seguido por Chile, Argentina y Panam\u00e1 que destinaron unos 600 euros. La cifra gastada por Ecuador fue de 233 euros, bastante parecida a la mexicana que fue de 233 euros.<\/p>\n
A pesar de estos esfuerzos gubernamentales, una parte sustancial de los gastos de salud es todav\u00eda asumida por los propios pacientes. As\u00ed, por ejemplo, los venezolanos pagan directamente de su bolsillo casi el 65% de sus gastos m\u00e9dicos. Paraguayos, ecuatorianos y mexicanos asumimos alrededor del 50%. Los uruguayos y colombianos son quienes menos pagan, alrededor del 15%.<\/p>\n
Pero este esfuerzo no basta. Cara al futuro, y seg\u00fan las previsiones de la OCDE[3]<\/a>, en un n\u00famero mayoritario de pa\u00edses, el gasto en salud superar\u00e1 el crecimiento del PIB en los pr\u00f3ximos 15 a\u00f1os. Estimaciones realistas apuntan a que el gasto sanitario per c\u00e1pita aumentar\u00e1 a una tasa promedio anual del 2,7% \u00a0y alcanzar\u00e1 el 10,2% del PIB en 2030, frente al 8,8% en 2018. Los factores que subyacen tras esta tendencia tienen que ver con el envejecimiento de la poblaci\u00f3n, la creciente incidencia de enfermedades cr\u00f3nicas, los avances socioecon\u00f3micos y su consecuente mayor demanda de servicios de salud, as\u00ed como la adopci\u00f3n de desarrollos tecnol\u00f3gicos[4]<\/a>. Todos estos factores hacen buenos los argumentos en pos de una mayor eficiencia del gasto p\u00fablico en salud y a la necesidad apremiante de acelerar el ritmo de las inversiones en hospitales y servicios m\u00e9dicos.<\/p>\n
Mejorar la gesti\u00f3n es un objetivo ineludible<\/strong><\/h5>\n
La prestaci\u00f3n de servicios sanitarios utiliza insumos \u2013recursos humanos, infraestructura f\u00edsica, medicamentos, equipos m\u00e9dicos e informaci\u00f3n\u2013 para mejorar los resultados de nuestra salud. En definitiva, no es otra cosa que una funci\u00f3n de producci\u00f3n, cuyo output<\/em> puede ser maximizado atendiendo a dos dimensiones: la eficiencia asignativa y la eficiencia t\u00e9cnica.<\/p>\n
La primera \u2013la eficiencia asignativa\u2013 hace referencia a hacer las cosas correctas para obtener la mayor ganancia en resultados de salud para un nivel de gasto total. En este sentido, las mayores fuentes de ineficiencia tienen que ver con una selecci\u00f3n inadecuada de prioridades, falta de gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica, reportes incompletos sobre desempe\u00f1o o, sencillamente, en una gobernanza inadecuada del sistema[5]<\/a>.<\/p>\n
La segunda \u2013la eficiencia t\u00e9cnica\u2013 consiste en hacer las cosas bien, esto es, lograr los resultados previstos con la menor cantidad posible de insumos. Pr\u00e1cticas ineficientes de este tipo se producen cuando se duplican ex\u00e1menes, se dan reingresos evitables, se prolongan las estad\u00edas en los hospitales m\u00e1s all\u00e1 de lo necesario o cuando los costos unitarios podr\u00edan ser m\u00e1s bajos.<\/p>\n
Una herramienta estad\u00edstico-matem\u00e1tica \u00fatil para valorar la eficiencia es el An\u00e1lisis Envolvente de Datos (Data Envelopment Analysis<\/em> o DEA, por sus siglas en ingl\u00e9s)[6]<\/a>. A nivel macro, el DEA permite identificar cu\u00e1les son los pa\u00edses que tienen mejores resultados en la transformaci\u00f3n de los recursos asignados a salud. Un reciente trabajo de investigaci\u00f3n patrocinado por el BID[7]<\/a> compara la eficiencia de los sistemas de salud en Am\u00e9rica Latina y el Caribe referenci\u00e1ndolas con otros pa\u00edses de ingreso medio y la OCDE.<\/p>\n
Como input<\/em> principal los expertos tomaron el gasto prepago mancomunado en salud per c\u00e1pita midiendo la eficiencia en relaci\u00f3n con ocho \u00edtems sanitarios, agrupados en tres categor\u00edas:<\/p>\n
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- Salud: esperanza de vida al nacer y a los 60 a\u00f1os, mortalidad de menores de 5 a\u00f1os y a\u00f1os de vida ajustados por discapacidad (AVAD)[8]<\/a>;<\/li>\n
- Acceso a los servicios: tasas de inmunizaci\u00f3n DTP y de atenci\u00f3n especializada durante el parto;<\/li>\n
- Equidad en el acceso a los servicios: tasas de atenci\u00f3n especializada durante el parto rural vs. urbano y m\u00e1s pobres vs. m\u00e1s ricos.<\/li>\n<\/ul>\n
Una de las principales conclusiones del trabajo es la gran variaci\u00f3n en t\u00e9rminos de eficiencia del gasto entre pa\u00edses. Chile es el \u00fanico de la regi\u00f3n con resultados situados en el 25% con mejores notas (octavo lugar), categor\u00eda ocupada en su mayor\u00eda por las naciones de la OCDE. La alta eficiencia chilena se explica por sus resultados positivos en lo que hace a la esperanza de vida al nacer, la baja mortalidad de menores de 5 a\u00f1os y AVAD perdidos. Otros pa\u00edses con resultados regionales relativamente buenos son Costa Rica (31.\u00ba), Cuba (32.\u00ba) y Uruguay (35.\u00ba), todos los cuales se encuentran en la mitad superior de las puntuaciones promedio de eficiencia.<\/p>\n
A su vez, 22 naciones latinoamericanas se sit\u00faan en la mitad inferior de las clasificaciones de eficiencia promedio, y otras doce en el 25% m\u00e1s bajo. Los pa\u00edses con peor desempe\u00f1o en cada uno de los ocho \u00edtems son Bolivia, Ecuador, Guatemala, Guyana, Panam\u00e1 y Surinam.<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, existe una amplia oportunidad de mejora en la regi\u00f3n y en nuestro pa\u00eds. La evidencia emp\u00edrica demuestra que la existencia de aseguradoras de salud, la utilizaci\u00f3n de modelos de prestaci\u00f3n de servicios donde los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria controlan la puerta de entrada y una organizaci\u00f3n descentraliza del sistema sanitario son caracter\u00edsticas que estimulan la eficiencia a corto\/medio plazo.<\/p>\n
Pero tambi\u00e9n se ha de ampliar la oferta<\/strong><\/h5>\n
Ecuador cuenta con 1,5 camas por cada mil habitantes entre el sector p\u00fablico y privado[9]<\/a>, cifra que puede ser considerada como baja en comparaci\u00f3n con Estados Unidos, que dispone de tres, o con Argentina donde se tienen cinco.<\/p>\n
Una ampliaci\u00f3n significativa del parque de instituciones sanitarias financiada exclusivamente por el estado resulta a priori<\/em> poco realista, dadas las limitaciones presupuestarias que ser\u00e1n la t\u00f3nica dominante a lo largo del futuro previsible en Ecuador. Estas dificultades se agravan en nuestro pa\u00eds como consecuencia de la estructura de propiedad de nuestros hospitales privados. La mayor\u00eda de ellos son instituciones peque\u00f1as e independientes que, generalmente, fueron fundados por individuos o grupos m\u00e9dicos peque\u00f1os y medianos, por lo cual \u2013a pesar de contar con varias d\u00e9cadas de experiencia\u2013 no tienen los recursos para crecer m\u00e1s o acometer grandes proyectos.<\/p>\n
En este contexto, la reciente modificaci\u00f3n de la Ley del Mercado de Valores (LMV) puede aportar nuevos jugadores al sector a trav\u00e9s de los Fondos Colectivos de Inversi\u00f3n Inmobiliaria. Su naturaleza propicia la especializaci\u00f3n, por lo que \u2013con la creaci\u00f3n de uno o varios fondos especializados en el desarrollo de instalaciones y servicios de salud\u2013 podr\u00eda complementarse al sistema p\u00fablico, cubriendo una demanda insatisfecha asociada a la clase media que tiene preferencia por el tratamiento m\u00e9dico privado. De este modo, el sector p\u00fablico dispondr\u00eda de mayor capacidad para atender a la poblaci\u00f3n que requiere atenci\u00f3n gratuita o subsidiada.<\/p>\n
Cabe destacar que los gestores de fondos inmobiliarios son expertos en captar capital en grandes cantidades y en unas condiciones atractivas. Con ese dinero se adquirir\u00edan nuevas propiedades o agrandar\u00edan las ya existentes. Este esquema permitir\u00eda a los grupos hospitalarios centrarse en lo que son especialistas, la salud de sus pacientes, reduciendo el riesgo y costo de adquirir el inmueble.<\/p>\n
Experiencia exitosa, con bajo perfil de riesgo<\/strong><\/h5>\n
De acuerdo con la LMV, un fondo colectivo de inversi\u00f3n inmobiliaria es un patrimonio com\u00fan, integrado por aportes de varios ahorradores \u2013personas naturales o jur\u00eddicas\u2013, que se dedica a la inversi\u00f3n en bienes ra\u00edces correspondiendo la gesti\u00f3n de este a una administradora.<\/p>\n
El fondo en s\u00ed es un veh\u00edculo jur\u00eddico de inversi\u00f3n, mediante el cual los aportantes que proporcionan recursos ceden a la administradora \u2013como ente especializado\u2013 la decisi\u00f3n de cu\u00e1les inmuebles adquirir, cu\u00e1les vender, c\u00f3mo gestionarlos, etc. para procurar unos rendimientos que \u2013tras restar costes y gastos\u2013 produzcan unos beneficios razonables para los inversionistas.<\/p>\n
Para los ahorradores, estos fondos constituyen una excelente modalidad para rentabilizar su dinero a largo plazo en la medida que les permite acceder a los mejores proyectos inmobiliarios, tienen asegurada la transparencia en la gesti\u00f3n, les generan ingresos pasivos[10]<\/a> y les permiten diversificar su patrimonio.<\/p>\n
A pesar de que la experiencia en Ecuador de este tipo de fondos es reciente, en los mercados internacionales su historia es exitosa y de larga data. Sus antecedentes se remontan a la d\u00e9cada de los sesenta con la aprobaci\u00f3n por parte del Congreso estadounidense de los REITs (Real\u00a0Estate\u00a0Investment\u00a0Trust<\/em>). Tras unos a\u00f1os, la innovaci\u00f3n lleg\u00f3 a Europa siendo Holanda la primera naci\u00f3n en reconocerlos en 1969. En Australia el primer REIT que cotiz\u00f3 en bolsa fue en 1971 y en Canad\u00e1 en 1993, aunque no se hicieron populares hasta dos d\u00e9cadas despu\u00e9s. Hoy, su presencia es global \u201335 pa\u00edses los tienen incorporados como una alternativa popular de inversi\u00f3n\u2013 y gestionan recursos por valor de 1,8 billones de d\u00f3lares.<\/p>\n
[1]<\/a> Triaje\u00a0es un t\u00e9rmino franc\u00e9s que se emplea en el \u00e1mbito de la medicina para clasificar a los pacientes de acuerdo con la urgencia de la atenci\u00f3n. Se trata de un m\u00e9todo que permite organizar la atenci\u00f3n de las personas seg\u00fan los recursos existentes y las necesidades de los individuos.<\/p>\n
[2]<\/a> El\u00a0Gasto P\u00fablico en Salud\u00a0est\u00e1 formado por aquellos gastos recurrentes y de capital provenientes del sector p\u00fablico destinados a la prestaci\u00f3n de servicios de salud, actividades de planificaci\u00f3n familiar, de nutrici\u00f3n y a la asistencia de emergencias para la salud.<\/p>\n
[3]<\/a> OCDE, Panorama de la salud 2019<\/em><\/a>, Paris, 2019. Los pa\u00edses miembros de la OCDE son 36 y Ecuador est\u00e1 tramitando su adhesi\u00f3n de pleno derecho.<\/p>\n
[4]<\/a> De la Maisonneuve y Oliveira Martins, Public Spending on Health and Long-Term Care: A New Set of Projections<\/em>, documento de pol\u00edtica econ\u00f3mica de la OCDE no. 6., 2013, Par\u00eds.<\/p>\n
[5]<\/a> Smith, P.C., Where Have We Got to in Understanding Health System Efficiency?<\/em>, BID, Washington, 2016<\/p>\n
[6]<\/a> El DEA es una poderosa t\u00e9cnica de optimizaci\u00f3n, desarrollada por Charnes, Cooper y Rhodes, construida para medir el comportamiento relativo de diferentes unidades organizacionales en las cuales la presencia de m\u00faltiples insumos (inputs<\/em>) y productos (outputs<\/em>) hace dif\u00edcil la comparaci\u00f3n de su desempe\u00f1o. Permite comparar la gesti\u00f3n relativa de un grupo de unidades de producci\u00f3n de bienes y\/o servicios que utilizan el mismo tipo de recursos (insumos) para producir un mismo grupo de productos (salidas). La metodolog\u00eda identifica fronteras eficientes y permite hallar indicadores de gesti\u00f3n relativa para cada unidad con relaci\u00f3n a aquellas que est\u00e1n en la frontera eficiente.<\/p>\n
[7]<\/a> Izquierdo, A., Pessino, C. y Vuletin, G., Mejor gasto para mejores vidas<\/em>, BID, Washington, 2018.<\/p>\n
[8]<\/a> Un AVAD es un a\u00f1o perdido de vida saludable. La suma de AVAD en el conjunto de la poblaci\u00f3n mide la brecha entre el estado de salud actual y una situaci\u00f3n de salud ideal, en la que el conjunto de la poblaci\u00f3n vive hasta una edad avanzada, libre de enfermedades y discapacidades.<\/p>\n